心房颤动是临床最常见的心律失常之一,下面针对患者最关心的具有代表性的相关问题进行简要阐述,希望对广大患者有帮助。1、为什么会得房颤?房颤归根结底是心房因为各种原因导致纤维化而产生了异常的电活动,而且,由于解剖特点,使得绝大多数都发生在左房。一般房颤的发生大多经历了房性期前收缩(房性早搏)-房速-房扑-阵发房颤-持续房颤这样一个发展过程。当然,这个过程的进展快慢因人而异,有些人可能需要数十年,有人在很短时间之内即可达到持续性房颤阶段。总体而言,只要活得足够长寿,人人都有得房颤的可能。引起房颤的原因很多,包括基因变异、甲亢、冠心病、高血压、糖尿病、心肌病等疾病,长期饮酒、过度劳累、抽烟等也是常见原因。一些患者会在较年轻的阶段就发作,最年轻的甚至10来岁即发生,一般来说,发病越早,和基因变异的关系越大。近年来,长期酗酒引起的房颤越来越多,这一类型房颤比较难治,即使做手术效果也比一般人差。临床上大多数房颤患者往往找不到一个单一明确的原因,这种情况我们称之为特发性房颤。接受心脏外科手术之后早期有些病人会出现房颤,不过,这种房颤往往是心脏手术引起的,过后可能会消失很长时间不再发作。2、房颤都有哪些症状和危害?房颤的症状因人而异。最常见的是心慌心跳,也有些人可能会感觉胸闷、气短或者出汗。部分人会多尿,之后因低钾而较长时间自觉乏力。但这些症状变化较大,很多人往往这次发作有症状,下次又似乎不明显,甚至有些人(尤其是男性)只是在例行体检或者因为别的病就诊才偶然发现房颤的。房颤有一种比较常见的类型是平常心跳偏慢,但房颤发作时则比较快,我们称之为慢快综合症,也有部分患者平常心跳基本正常但房颤发作又转正常的时候出现心脏停跳几秒,甚至导致晕倒或者眼前发黑。其原因在于心房有左右两个,右心房上长着负责正常心跳的窦房结,如果右房有纤维化病变,就导致窦房结功能降低,出现窦缓或者窦性停搏,而左房的纤维化病变就会导致房速、房扑房颤等。多数患者的房颤在劳累、饮酒之后以及夜间容易发作,但这种发作模式一般不固定,对诊断治疗也不重要。有的病人以为发病的诱因和规律性很重要,其实对于治疗没有太大意义。房颤最严重的危害就是导致脑梗塞,也叫中风。少数人也可能由于得了房颤引起心衰,喘不上气、躺不平、脚肿,等等,主要是房颤时心室率太快没有得到有效控制。临床上有些病人没有明显症状,是因为体检时才偶然发现房颤,这称为无症状性房颤。某种意义上说,无症状性房颤可能比有症状的房颤更危险,因为无症状就不会及时治疗,那么发生中风或者心衰的可能性就比较大,不少患者都是发生脑梗塞以后才发现房颤的,造成了很大的遗憾。一些患者可能因此死亡或致残。3、房颤怎么诊断?房颤的诊断非常容易,只要在发作时做普通心电图或者动态心电图捕捉到即可确诊,无需特殊检查。但可以做心脏超声、动态心电图、血液化验等了解是否合并其他情况。如果房颤不需要用药就自己时发时停,称为阵发房颤,如果发作起来不用药就无法终止甚至用药也无效,就称之为持续性房颤。持续时间长甚至药物加电复律也无法转复,就被称为永久性房颤。4、得了房颤用什么药物治疗?房颤的治疗是个较棘手的问题。首先,应该尝试药物控制。具体怎么用药,需要在医生指导下进行,找到一个适合自己的药物。不过,必须清楚的是,目前,没有任何药物能够根除房颤,除非是少数因为甲亢或者、预激综合症、心脏手术后早期等原因引起的房颤,可能在这些情况解除之后不再发作。不过,药物确实可能使得某些病人在相当长的时间不发作或者几乎不发作。但房颤病灶仍然存在,而且会继续发展,迟早还是会再发病。所以,对于房颤来说,用药等于是“维稳”,有些症状较轻、发生中风的危险不高、发作较少或者高龄、身体虚弱、合并其他严重疾病以及经济条件较差的患者,可以选择药物保守治疗。如果已经发生过脑梗塞或者医生评估脑梗塞风险比较高、发作时症状比较明显而且给生活和精神上带来比较大的压力、相对比较年轻或者因为房颤导致心脏功能障碍等,这些患者就应该考虑导管消融,争取根治房颤。5、导管消融治疗房颤是怎么回事?冷冻消融如何?导管消融治疗房颤是近20年得到普及的技术。总体上来说是安全、微创的介入治疗。但是,令人遗憾的是,目前治疗的效果不是特别令人满意。它是通过血管穿刺将导管送入心脏内,对引起房颤的病变进行破坏而达到治疗的目的。手术的术式几经演变,目前以肺静脉大环隔离为主流,但也越来越发现其弊端,主要是成功率难以突破瓶颈,而且远期效果更差。对于阵发性房颤,一般来说,越早治疗效果越好,但有些患者可能发病不久心房病变就已经很严重。远期来看,目前主流的肺静脉隔离术的效果并不特别令人满意,特别是持续性房颤,如果做一次消融手术的话,目前国外报道5年以上成功率在15-50%之间。目前的肺静脉隔离术治疗范围比较局限,随着病情发展,会有新的病灶发生。另一个重要原因是目前使用的消融导管难以形成安全的彻底的损伤。总体来说,发现得越早、左房越小、合并其他病越少的患者手术效果越好。一般阵发性房颤做一次手术的成功率在高水平的中心可以达到80%左右,但持续性房颤一般就是30-50%左右,多数中心还达不到这个水平。我们独创的线性消融远期成功率居国际领先,但对于持续性房颤,以往的经验看一次手术5年后完全治愈的也只接近50%,其他患者只能达到改善。不过,最近一两年由于技术的进步和手术器械的改善,我们最近的成功率明显得到提高,阵发性房颤超过90%,持续性房颤的1年成功率也达到70%以上。房颤消融对医生的手上操作技能要求比较高,过分追求效果,可能导致手术中发生危险,严重的可能导致心脏破裂、中风甚至死亡。尤其是年龄大、左房大、身体虚弱的患者,手术风险较高,但成功率较低。如果注意偏重手术安全,消融效果又会打折扣。因此,先后出现了超声消融、激光消融、微波消融等等方式,但都被淘汰。目前只有冷冻球囊消融得以应用,但其疗效和安全性相较于射频消融并无优越性,而且膈神经损伤和医源性房间隔缺损之类的并发症更多,但冷冻的优越性是对手术医生操作技术要求比较低,所以特别受到基层医院欢迎。近年来出现了内外科结合消融模式,这是我们阜外医院和欧洲个别医院率先实行的模式。所谓内外科联合消融,是指绝大多数符合条件的患者先在内科通过穿刺血管的方法进行心内膜消融,术后一般至少观察3月,如果不再发作或者基本不再发作,就属于治疗成功,观察或者服药观察即可。如果导管消融三月之后仍然频繁发作,甚至部分患者变成顽固的左房房扑或房速,就需要再次消融。此时就可以考虑选择外科,通过胸腔镜微创在心外膜消融,这样就实现了“内-外两面夹击”,效果一般比再次内膜消融要好,而且伤口也不大。反过来,有些患者由于合并一些特殊情况,只能进行外科消融或者最好先到外科消融,如果复发,再到内科消融。阜外医院二病区(原一病区)姚焰(内科)教授和十病区(原八病区)郑哲教授(外科)的团队联合推行此种国际先进的房颤消融模式数年,取得了良好的效果,成功率可接近90%。当然,如果患者对外科手术有顾虑,仍然可以再次内科内膜消融。消融多次的患者并不罕见。总体来说,反复消融是安全的,成功率也能逐步提高,但经过5-7次消融的病例国内外都有报告。这一方面说明房颤病变的顽固性比较高,另一方面也说明手术安全性比较好。值得指出的是,目前房颤消融的费用比较高,所以,反复消融确实患者负担较重。那为什么必须消融呢?其实,并非得了房颤就必须消融。由于经济等因素,绝大多数房颤还是使用药物保守治疗。具体哪些患者适合消融,以及具体怎么消融,需要到医院就诊后由医生综合判断并将利弊告知患者,及时医生判断患者应该手术并且身体情况可以耐受手术,也还需要患者结合自身经济条件、心理承受能力以及其他因素决定到底做不做以及什么时候做。至于冷冻消融,和射频消融通过加热破坏房颤病灶的原理不同,它是通过低温冷冻来达到目的。由于人体是个恒温的“大温箱”,要冷冻到治愈的程度也不容易。目前看来这个技术的最大优势主要还是对医生有利,特别适合射频导管消融经验相对较少、导管操作经验和技能不太熟练的医生,使用冷冻球囊就比较容易。而且患者需要照射更大剂量的放射线和注射大剂量碘造影剂,冷冻技术目前只适用于房颤早期病情比较轻的阵发房颤,其效果和安全性也不比射频消融强,并发症要更多一些。而持续性房颤目前不建议冷冻消融。6、起搏器能否治疗房颤?不能。起搏器是通过监测心跳,发现心跳过缓时就给心脏一个电信号让它跳动,是治疗心动过缓的一种仪器。以往曾经探索过特殊起搏减少房颤发作,最终被认为收效甚微。房颤患者心律是不规律的,但绝大多数都偏快,或者总体平均下来在正常范围,所以不需要起搏器。少数病人,因为各种原因只能选择药物控制房颤,有些人服药后出现几秒以上的心跳停止跳动,这种情况有可能需要植入起搏器以“保驾”,但也要慎重,因为通过停药或者调整剂量,很可能就不需要安装起搏器了。对于那些平常心率偏慢,房颤发作时心跳又比较快(往往每分钟超过120次)的慢快型综合症患者,有两种治疗选择:一种是植入起搏器然后口服药物控制房颤,这一般适于年龄比较大、体质比较差或者房颤已经比较晚期的患者;另一种是消融治疗,我们的疗法一般是在消融时一并对左房自主神经进行干预,多年来观察发现多数患者术后平时心率从过缓变为正常,而房颤也治愈或者基本不再发作,达到一箭双雕的效果。必须指出,部分患者的房颤并不那么容易根除。另外,对于那些房颤发作终止后心跳停跳导致晕厥的患者,理论上最好也是通过消融治疗房颤即可一举两得,否则就只能植入起搏器来防止晕倒,但起搏器不能治疗或者预防房颤。7、房颤消融之后需要注意什么事项?消融治疗房颤并非一劳永逸。因此,患者需要先耐心观察至少3个月,头3个月内复发属于常见情况,往往需要药物辅助。具体事项医生应该会在出院时给您详细的书面指导。3个月后视情况决定是否需要再次消融。当然,有些患者是时隔多年之后再次发作,需要医生根据情况判断是否需要以及何时再次消融。如果是做了肺静脉隔离术的患者,早期半月应该吃稀软的食物以避免严重的食管左房瘘,这种情况主要表现为发烧、晕厥和偏瘫,虽然发生率很低但非常凶险,一旦出现需要立刻与做消融手术的医生联系。有些患者可能在消融后感觉胸闷气短,特别是活动后,绝大多数在半年到1年后缓解。接受冷冻消融的患者术后因为膈神经麻痹导致呼吸困难的比例比较高,但多数能够恢复。个别患者还可以因为迷走神经受损而引起胃瘫,表现为呕吐,不能进食,需要及时就诊引流。8、如果因为种种原因无法进行导管消融,只能药物治疗房颤,需要注意什么?目前由于房颤消融费用高,效果并不特别理想,绝大多数患者都是接受保守治疗。这就需要到正规医院按照规范的指南进行。最重要的是防止脑梗塞发作,这需要医生进行全面检查后给予打分,根据评分判断发生脑梗塞/也就是中风的风险究竟有多高,从而决定是否需要抗凝治疗。另外,心率过快的患者需要服药控制心率,使其不会因为长时间过快影响心脏功能。心功能不全的患者一般平均每分钟不应该超过120次,心功能良好的患者即使超过120次一般持续几个月也是可以耐受的,不必过度紧张,建议及时找医生调整药物或者判断是否需要消融手术。华法林等抗凝药物的使用,需要在医生指导下服用。最近国家批准了两个新药,分别是达比加群和利伐沙班,费用相对昂贵,但无需抽血化验,比较方便。
睡眠呼吸暂停综合征是一种常见病、多发病。早一天发现,就能早一天得到有效治疗,从而更多了一分平安。睡眠呼吸暂停是指在睡眠状态下,周期性出现口、鼻气流停止达10秒以上。呼吸气流降低超过气流强度的50%,并伴有氧饱和度的基础值下降4%以上称为低通气。在每晚7小时睡眠中,呼吸暂停和(或)低通气超过30次,或睡眠呼吸紊乱指数(AHI,平均每小时呼吸暂停+低通气次数)超过5次,称为睡眠呼吸暂停综合征。 人机体需要的氧气通过呼吸道进入肺,如果氧气进入肺的过程中受到阻碍,则会发生呼吸暂停,导致肌体缺氧,引起高血压、心脏病、心律紊乱、肺动脉高压、心绞痛、肺心病、内分泌紊乱、肾功能障碍、老年痴呆、工伤事故增加、甚至猝死。 诊断“金标准”:多导睡眠图(PSG)检查 国际确诊标准:AHI≥5 分型:阻塞型(OSA)、 中枢型(CSA)、 混合型(MSA)、 以阻塞为主型或中枢为主型 病情轻重程度: — 轻:AHI 5~20,最低SaO2≥86% — 中:AHI21~40,最低SaO2≥80~85%— 重:AHI>41,最低SaO2≤79%表现: 多数患者不知道本人睡眠时有打鼾和呼吸暂停,常常是首先被同居室的人发现的 鼾声常较响亮,打鼾与呼吸暂停交替出现,有时可以憋醒 憋醒后感心慌、胸闷或心前区不适 有时呼吸暂停时间较长后,身体常翻动或四肢舞动或突然坐起 晨起头痛、乏力、头晕 白天嗜睡和困倦,工作、学习、吃饭时也难以抑制的入睡,司机开车时可因打瞌睡而发生车祸 记忆力减退、反应迟钝、工作学习能力降低 遗尿、性欲减退、阳萎 老年痴呆、性格异常治疗: 经鼻持续气道正压通气(CPAP)——首选治疗措施 作用:可使上气道保持通畅,消除呼吸暂停 优点:无创、高效、可携机回家长期治疗 需医生指导,使患者密切配合,并逐渐适应通气治疗 选择合适鼻面罩,不能漏气经鼻持续气道正压通气(CPAP)治疗 内科治疗 — 去除病因,治疗相关内科疾患,减少危险因素 — 减轻或控制体重 — 取侧卧位睡眠 — 治疗鼻部疾病,保持鼻腔通畅 — 避免服用安眠药物、戒烟酒等药物治疗氧疗 外科治疗— 悬雍垂软腭咽成形术(UPPP) — 正颌外科手术— 气管造口术等 北京天坛医院呼吸内科 张杰
1.什么是华法林(warfarin)? 华法林是一种口服抗凝药物,它能抑制维生素K依赖的凝血因子合成,改变血液高凝状态,预防血栓形成,限制已有血栓的进一步扩大和延展。 2.为什么要服用华法林以及疗程? 华法林被广泛用于人工瓣膜置换术后、房颤、深静脉血栓、肺栓塞等血栓高危疾病的长期抗凝治疗和预防。机械瓣置换术后患者需要终身抗凝,生物瓣置换或单独置入成形环的患者需要抗凝3~6个月;房颤患者长期口服华法林,可降低房颤患者脑卒中发生率;深静脉血栓形成和肺栓塞患者应用华法林可抑制新的血栓形成,急性期过后仍需维持应用一段时间,减少血栓的复发。 3. 如何服用华法林? 每天服用一次,最好在下午或晚上同一时间服药,饭前饭后均可,不可漏服;您应该按医生或药师建议的剂量来服用,不能随便停药或进行剂量调整;忘记服药之后4小时内请当时补上,超过4小时请勿补服,第2天继续正常用药,不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。为了方便监测,每次检测INR、调整华法林剂量、增减药物时,请在华法林抗凝记录表中进行记录,就诊时请携带抗凝记录表。 4. 服用华法林为何需要抽血以及何时抽血? 服用华法林的患者,需要定期抽血检查凝血指标,即凝血酶原时间国际标准化比值(INR)。INR值受多种因素影响,容易波动,如果您的INR值太低,说明抗凝不达标,有形成血栓的危险;而INR过高,说明抗凝过度,有发生出血的风险,因此需要规律监测INR值,从而保证您应用华法林的安全性和有效性。 您可在当地医院抽血检查INR值,无需空腹;初期应用华法林一般根据医生或药师的建议决定查血的频率,不建议自行调量;INR值连续稳定在目标范围后可延长查血间隔,建议最长间隔时间不要超过1个月;在您长期服用华法林的过程中,若有加用其他药物、新发疾病、华法林剂量调整的情况需要增加查血频率,有出血或栓塞征象时需要及时到医院复查INR值。 5. 什么因素可以影响华法林化验结果以及如何处理? 食物: 当您口服华法林时,应尽量保持饮食结构的平衡,不要盲目地改变食物结构、添加营养品,并定期监测INR值。含有大量维生素K的食物(绿色蔬菜、动物肝脏、豆油等)会降低华法林的疗效,某些食物如芒果、葡萄柚、大蒜、生姜等可增强华法林疗效,如果偶尔大量食用这些食物,可能会导致您的INR值波动,应注意均衡食用,不要刻意的偏食或禁食某种食物。 药物: 很多药物对华法林的疗效有增强/减弱作用,如果您有身体不适,尽量避免自行用药。到医院就诊时告诉医生您正在服用华法林,如有加用或停用其他药物时,应在医生的指导下注意密切监测INR值,必要时调整华法林的用量。常见增强华法林药效的药物有甲硝唑、氟康唑、左氧氟沙星、胺碘酮、辛伐他汀、对乙酰氨基酚、西酞普兰、奥美拉唑等;常见减弱华法林药效的药物有利巴韦林、卡马西平、波生坦、替米沙坦等。 中成药: 中成药和中草药有可能影响华法林的药效。例如丹参、当归、枸杞可能会增强华法林的药效,人参制品可能会降低华法林的药效。如果必须服用中药,也要让开中药的医生了解您在服用华法林。开始服用后应缩短监测INR的时间(开始服用后3~5天),以便了解是否发生药物相互作用,必要时调整华法林用量。 疾病/身体情况的影响: 某些疾病和身体情况的变化对华法林的抗凝效果有一定影响。如长期腹泻或呕吐、甲状腺功能亢进、长期发热、肝功能受损、充血性心衰可增强华法林药效,甲状腺功能减退可减弱华法林药效。吸烟与饮酒会加快华法林的代谢,患者应尽量戒烟并避免酗酒。 6.学会简单的调整华法林剂量 请在医生和药师的协助下调整华法林剂量。INR在目标范围内不需要调整剂量;INR连续测得结果在目标范围之外再开始调剂量,一次升高或降低不必急于改变剂量,而应寻找INR波动原因;调整剂量时,一般情况下每次增减剂量1/4片,调整剂量后注意加强监测;INR异常升高和出血密切相关,INR>3时应停用华法林,并到医院由医生进行处理。 7.华法林的不良反应有哪些? 华法林常见的并发症是出血。轻微出血症状有牙龈出血、鼻出血、月经出血量多、皮肤出现瘀斑等,可根据检查结果调整华法林剂量;严重出血症状有血尿、血便、咯血、呕血、颅内出血等,应立即停用华法林,并立即到医院就诊。应用华法林后,若月经量明显增多,可将华法林剂量减少1/4片或更多,经期结束后再恢复至原来的剂量。 8.服用华法林需要注意什么? 口服抗凝治疗不影响您的正常生活习惯,您可以进行适当的运动,如散步、游泳等。应注意安全,避免参加易受伤的活动或运动。服用华法林期间需要拔牙、做胃镜检查、接受外科手术等,您应该跟经治医生说明您正在服用华法林,按照医生的医嘱决定是否停药或者是否需要应用其他药物替代。 不同厂家因制剂工艺不同,华法林溶出度也会有差异,所以尽量服用同一厂家的药品,并在购买时予以注意;如果更改药物厂家,也要多监测INR值。 9.华法林的基因检测 另外,高度怀疑有华法林抵抗或敏感的患者建议进行华法林相关药物基因组学检测,根据检测结果、参照FDA的推荐剂量制定个体化给药方案。
文章来源:胃肠病 公众号什么是慢性萎缩性胃炎: 慢性萎缩性胃炎(CAG)是慢性胃炎的一种类型,呈局限性或广泛性的胃粘膜固有腺萎缩(数量减少,功能减低),常伴有肠上皮化生及炎性反应,其诊断主要依靠胃镜
左心耳封堵术是专门针对房颤需要抗凝的病人,又不太适合吃抗凝药,比如一吃就出血,很难控制它的剂量,这种情况下要去做左心耳封堵术。为什么要去做左心耳封堵?左心耳是左心房里特有的一个装置,实际上是在左心房里边的一个盲端。这个盲端在发生房颤的时候,很容易形成血栓,90%的血栓都在左心耳里,就像小渠里边漂浮的垃圾都是在闸道口或者转弯的地方,会沉积在那里。假如闸道口修平、修直了,血液就顺势流走了,不会有垃圾沉积下来,所以说塞一个装置放在左心耳口里去,把这个口用个盖子盖上或者用塞子塞上,就等于把河道修直了,就能够防止有血栓形成和沉积。左心耳封堵手术,其实相对来说是一个非常小的微创的介入治疗手术,通过股静脉插管进去,再右心房里边穿刺房间隔,到了左心房,左心房正对的就是左心耳,就把装置塞进去。现在的装置里边有一种塞子似的,叫Watchman。还有一种就是盖子似的,是中国人的发明,叫LAmbre,它是盖在左心耳的口上,两种都是能够报销的。它们的效果都非常好,可以达到跟外科左心耳切掉的效果,它是不输吃华法林的效果,而且不用吃药,就避免了出血的发生,所以效果应该是非常好。
有人查体发现颈动脉斑块就吃阿司匹林,有人心电图T波低平而没有其他心脏病的依据就吃阿司匹林,还有人发生不典型的胸闷就吃阿司匹林,这都是错的!!! 阿司匹林是防治心脑血管病最常用的药物之一,也是一种家喻户晓的药物。很多研究发现,在我国不规范使用阿司匹林的情况较为常见,很多应该长期服用阿司匹林治疗的人没有用药,也有一些不应该用药的人却长期吃着阿司匹林。 谁应该吃、谁不应该吃阿司匹林?这要由医生判断,不能自作主张。阿司匹林是好药,但也是一把双刃剑,用的正确可以有效预防心脑血管事件(如心梗、脑梗),用的不正确则有可能增加出血风险(如胃肠道出血、脑出血)。 谁应该用阿司匹林呢? 如果已经确诊了冠心病(特别是心梗)、脑梗死/短暂脑缺血发作、颈动脉或下肢动脉明显狭窄(狭窄超过50%),只要没有禁忌证,都应该长期服用阿司匹林。 没有心脑血管病的人,确定是否需要吃阿司匹林更为复杂。 首先,年龄<40岁、或>70岁的人,只要没有心脑血管病,一般不宜服用阿司匹林。 无论任何年龄,只要存在出血高危因素(包括正在使用增加出血风险的其他药物,胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史,血小板减少,凝血功能障碍,严重肝病,慢性肾病4~5期,未根除的幽门螺杆菌感染,未控制的高血压等),如果没有确诊心脑血管病变和颈动脉、下肢动脉疾病,都不应该吃阿司匹林。 如果年龄在40-70岁之间,没有心脑血管病并且没有上述出血高危因素,需要认真评估是否使用阿司匹林治疗。以下7个因素需要记住:1. 高血压;2. 糖尿病;3. 血脂异常(TC ≥6.2 mmol/L或LDL-C ≥4.1 mmol/L或HDL-C
降压药的选择有很多学问,高血压病人一定要在医生指导下用药,不能自己随意用药。用的不好,不仅不能控制血压,反而会增加副作用的风险。特别是一种药物不能满意控制血压、需要加用第二种药物时,更不能随便选药。 以下降压药物不能搭配着吃: 1. 同类药物不能合用:例如,地平类不能与地平类合用。原来用着硝苯地平,不要联合使用氨氯地平或者尼群地平,而应该选用普利类或者沙坦类;又如,沙坦类不要和沙坦类合用。原来用着缬沙坦,不要合用氯沙坦、厄贝沙坦或者替米沙坦,而应该联用地平类或者利尿剂(氢氯噻嗪或吲达帕胺)。其他类别降压药同样如此。曾有一位老患者,服用寿比山后血压还是有些高,听邻居说纳催离效果不错,就自己买来跟寿比山一起吃,直到最后发生了严重的低血钾才知道这是同一种药。 2. 普利类不要和沙坦类一起吃。虽然普利类和沙坦类不属于同一类药,但其作用机制相似,两者合用不会明显增加降压作用,但显著增加副作用的风险。 3. 普利类或者沙坦类不应与洛尔类(如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等)一起吃。这些药物之间也有相近的作用通路,虽然联合使用不会明显增加副作用,但是降压作用很差。应用一种药物不能满意控制血压时,加上第二种药物也不会明显改善降压效果。每每说到这里,就会有人问,治疗心梗或者心衰时不是经常联合使用这两类药物吗?的确如此,治疗目的不同、用药方案也不同。心衰时联合使用普利类与洛尔类可以显著降低患者死亡率,但是高血压患者这样用药就没多少好处。 4. 洛尔类不应与这两种药合用:临床上还有两种应用较少的降压药——地尔硫卓和维拉帕米,这两种药也不宜与洛尔类合用,因为可能导致严重心动过缓甚至心衰。 一种降压药物不能满意控制血压时,可以选择以下几种联合用药方案:普利类联合地平类;普利类联合利尿剂;沙坦类联合地平类;沙坦类联合利尿剂;地平类也可以与洛尔类或者利尿剂合用。如果两种药物合用仍然不能满意控制血压,则需要加第三种药物,这种情况下最好的联合用药方案是地平类+普利类或沙坦类+利尿剂,这种方案降压作用强、不良反应少。
睡眠呼吸暂停综合征,是一种病因不明的睡眠呼吸疾病,临床表现有夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡。该病不仅影响患者的日常的生活,而且还给患者的健康造成很大的危害。那么,得了睡眠呼吸暂停综合征该怎么办呢,都有哪些具体的治疗措施呢?下面一起看一下 大量的研究发现睡眠中呼吸停止持续10秒以上可以造成患者血液里的氧气明显减少,引起机体缺氧,因而将10秒以上的呼吸停止称为呼吸暂停。正常人在睡眠中偶尔也会发生呼吸暂停,但一般不会对人体造成太大的危害,因此无临床意义。只有当这种呼吸暂停频繁发生,其频率超过每小时5次时,才可由于多次发生的缺氧及患者反复从睡眠中憋醒,引起一系列的临床表现,医学上称之为睡眠呼吸暂停综合征。 那么,得了睡眠呼吸暂停综合征该怎么办呢? 一、睡眠呼吸暂停综合征的一般治疗 减肥、改变睡眠体位(侧卧位或俯卧位)、戒烟酒、避免服用安眠药物 二、睡眠呼吸暂停综合征的药物治疗 疗效不确定,乙酰唑胺、甲羟孕酮等,鼻炎的药物 三、睡眠呼吸暂停综合征的器械治疗: 口腔矫正器、无创睡眠呼吸机 1、口腔矫正器中,目前较多使用下颌前移器,通过前移下颌位置,使舌根部及舌骨前移,上气道因此扩大。优点是简单、温和、费用低。 适应证:①单纯性鼾症;②轻、中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;③不能耐受其它治疗方法患者 2、无创睡眠呼吸机:是治疗中重度睡眠呼吸暂停低通气的主要方法。常用有持续气道正压(CPAP,也称单水平气道正压)呼吸机、双水平气道正压(BiPAP)呼吸机和智能型CPAP(auto-CPAP)呼吸机等,通常采用鼻罩或口鼻面罩接呼吸机进行治疗。CPAP通过机械压力使上气道保持通畅,同时刺激气道感受器增加上呼吸道肌张力,从而防止睡眠时上气道塌陷,避免发生打鼾和睡眠呼吸暂停和低通气,消除因后者所引起的各种症状。CPAP呼吸机使用前需要进行压力滴定,设定个体所需最适压力在家中长期治疗,并定期复诊,根据病情变化调整治疗压力。auto-CPAP机器自动根据气道阻力和阻塞程度不同,呼吸机送气时随时调整压力,因而实时性和耐受性可能优于CPAP。 持续气道正压呼吸机和智能型呼吸机的适应证: ①AHI≥15次/小时的患者; ②AHI15次/小时,但白天嗜睡等症状明显或合并心血管疾病和糖尿病的患者; ③手术治疗失败或复发者; ④不能耐受其它方法治疗者。 双水平气道正压呼吸机在吸气和呼气时分别给于不同送气压力,吸气时压力较高,呼气时压力较低,既保证上气道开放,有符合呼吸生理过程,利于CO2的排出,因而舒适性和耐受性更高。双水平气道正压呼吸机适用于CPAP压力需求较高的患者,不能耐受CPAP的患者,睡眠呼吸暂停合并慢性阻塞性肺疾病的CO2增加的患者。 四、睡眠呼吸暂停综合征的手术治疗 手术治疗包括耳鼻咽喉科手术和口腔颌面部手术两大类。主要目标是纠正鼻部和咽部的解刨狭窄、扩大口咽腔的面积解除上气道阻塞或降低气道阻力。包括鼻手术(如鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术、鼻甲切除术)、扁桃体手术、气管切开造瘘术、腭垂软腭咽成形术和正颌手术等。
代谢综合征是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态,是一组复杂的代谢紊乱症候群,是导致糖尿病心脑血管疾病的危险因素。其具有以下特点:①多种代谢紊乱集于一身,包括肥胖、高血糖、高血
抗血小板药物和抗凝药物导致的消化道出血消化科和急诊科最“恨”心内科,你知道为什么吗?消化道出血是消化科和急诊科最常见的急危重症,而很多消化道出血跟心脏科有关。因为心脏科医生会使用两种药物,一种是抗血小板药物,最常用的阿司匹林,其次是波立维;另一种是抗凝药物,最常用的华法林,其次是达比加群。抗血小板和抗凝的目的是预防动脉粥样硬化性疾病,比如冠心病、脑梗塞,以及血栓栓塞性疾病。尤其是严重冠心病,冠脉支架植入术后,必须常规使用双重抗血小板药物阿司匹林和波立维至少1年,预防支架内再狭窄和支架内血栓形成,如果双重抗血小板药物使用剂量不够或疗程不足,一旦导致支架内再狭窄或支架内血栓形成,严重时会出现急性心肌梗死,甚至猝死。抗凝治疗也是一把双刃剑,不抗凝会导致血栓栓塞脑动脉致大面积脑梗塞,但是抗凝也可能出现严重的并发症,主要是消化道出血。一旦出现消化道出血,医生就会陷入两难的境地,一方面首先要停止使用抗血小板和抗凝药物,另一方面如果长期停止抗血小板和抗凝药物,心血管病的风险明显增高。这个时候加上病人和家属的不理解,医生的日子就不好过了。最近我们心脏科病房就接二连三地收了心脏病使用抗血小板药物和抗凝药物导致消化道出血的病人。病例一:风湿性心脏病二尖瓣置换术后长期使用华法林的患者,因大便发黑收住我科,考虑华法林导致的消化道出血。因患者一般情况还好,离家比较近,血压等生命体征平稳,血红蛋白100g/l(比正常稍低些),他晚上想回家睡觉,被我拒绝,一夜无事。第二天早上患者突发意识丧失,四肢抽搐,心跳呼吸骤停,被我心肺复苏和电复律,抢救成功。再次复查血常规,他的血红蛋白下降至60g/l,考虑是消化道大出血后诱发急性心肌梗死,心跳呼吸骤停!所幸病人晚上没有回家,才能及时抢救!病例二:患者因冠心病多支病变,稳定型心绞痛,长期口服阿司匹林2年后,出现头昏、出汗、晕厥一次,考虑心源性问题导致可能性大,收治心脏科病房。入院后发现患者血压低、贫血明显,追问病史,患者有大便发黑的情况,查血红蛋白70g/l(正常多在120g/l以上),大便常规提示隐血阳性,确诊为阿司匹林导致上消化道大出血。病例三:80岁女性,冠心病支架植入术后2月,用阿司匹林和波立维双重抗血小板治疗,发现大便发黑5天,伴有头昏黑矇,到医院发现血压低,血红蛋白下降到55g/l!出现上述情况怎么办呢?1、首先必须先停止使用抗血小板药物和抗凝药物;2、如果出现以下表现:血红蛋白比原来基础上下降大于20g/l;至少需要输注2个单位的红细胞悬液;肉眼所见的出血或消化内镜见到明显出血,表明是消化道大出血,需要输血治疗;3、早期做胃镜或肠镜检查,明确消化道出血的病因,必要时可以内镜下止血;4、什么时间恢复抗血小板药物和抗凝药物是个很大的问题,这个问题没有标准答案,根据每位病人的实际情况不同,因人而异:(1)如果患者使用阿司匹林仅仅是起到一级预防作用,也就是还没出现动脉粥样硬化性疾病的情况,当出现消化道出血时,应停止使用阿司匹林,以后也不考虑使用;(2)如果阿司匹林的使用是二级预防,尤其是支架术后1年之内,阿司匹林应该在消化道出血停止后的24小时内尽快恢复,同时采用75mg的小剂量,联合静脉使用大剂量的质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等;(3)波立维一般用于支架术后1年之内,如果消化道出血停止,应该尽快恢复使用,最好总的停止时间不要超过5-7天。(4)如果华法林的使用是因为机械瓣膜置换术后,在消化道出血停止后尽快恢复华法林的使用,因为一旦血栓形成,卡在机械瓣膜上,会有猝死的风险,而且没有其他药物可以替代,但可以调整凝血时间,使INR偏向于2.0。并非所有使用抗血小板药物和抗凝药物的患者出现消化道出血就一定是药物导致!比如下面的病例:风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心房颤动的患者,使用华法林预防心房血栓脱落导致脑梗塞。患者发现大便发黑,大便常规提示隐血阳性,但血常规提示血红蛋白仍在正常范围内,使用华法林后凝血功能未达标,而且出血量不大,血红蛋白在正常范围,考虑华法林过量导致的消化道出血可能性较小,建议患者做腹部CT和肠镜,最终确定为结肠癌。经权衡利弊,继续使用华法林,同时转外科行手术治疗。另外,幽门螺旋杆菌(HP)感染是导致胃溃疡出血的原因,所以抗HP治疗,清除HP可以减少消化道出血。对于必须长期使用抗血小板药物和抗凝药物的心血管疾病患者,有上消化道出血高风险的,可以长期口服长效质子泵抑制剂。冠心病患者植入支架前应该评估植入支架后患者能否耐受阿司匹林+波立维双重抗血小板治疗,尤其要注意高龄、女性、体重偏轻、糖尿病、既往有消化道出血、肝肾功能不全的患者,这些患者出血风险大,需要权衡支架植入与消化道出血之间的风险和获益比,慎重考虑治疗方案。声明:本文为@刘燕荣医生 原创,转载请注明作者及出处。本文系刘燕荣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。